Het Verpleegkundig proces » Gedragsproblemen bij dementie

Gedragsproblemen bij dementie

 

 

Dementie Begripsbepaling, symptomen en oorzaken

Definitie Dementie is een generieke term voor een combinatie van symptomen/stoornissen op het gebied van cognitie, stemming en gedrag (een syndroom). De stoornissen doen zich voor bij een helder bewustzijn en belemmeren het dagelijks functioneren van de patiënt.[15] Er zijn vier belangrijke typen van dementie: 1. ziekte van Alzheimer (60-70%); 2. vasculaire dementie (15%); 3. Frontotemporale dementie; en 4. Lewy-Body dementie. Dementie kan ook voorkomen bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Oorzaken Dementie ontstaat waarschijnlijk door een ingewikkeld samenspel van meerdere factoren. Het feitelijke proces van dementie vindt plaats in de hersenen. Bij de ziekte van Alzheimer is de vorming van eiwitplaques een belangrijke factor, maar ook het minder goed functioneren van bloedvaten in de hersenen speelt een rol. Het ontstaan van vasculaire dementie kan het gevolg zijn van een groot CVA of van meerdere kleine herseninfarcten maar ook hier speelt een verminderde bloeddoorstroming in de hersenen een belangrijke rol.

Symptomen

Dementie gaat dikwijls gepaard met persoonlijkheidsveranderingen en met gedragsproblemen zoals episodes van angst, achterdocht, neerslachtigheid, boosheid, rusteloosheid en lusteloosheid. Om de gedragsproblemen te kunnen beïnvloeden is het belangrijk te kijken naar de oorzaken. Er is geen (medicamenteuze) therapie die dementie kan genezen. Juist daarom is de relevantie groot van symptoombestrijding en van interventies die het welbevinden van de patiënt en van de naaste die hem verzorgt op een aanvaardbaar niveau kunnen houden.

Mantelzorg

Zorgen voor een naaste met dementie is een zware opgave die een forse aanslag kan doen op het welbevinden en de gezondheid van de mantelzorger, zeker als er sprake is van gedragsproblemen. Een groot deel van de patiënten met dementie kan met hulp van mantelzorg en thuiszorg in de eigen leefomgeving blijven wonen. Echter, het heeft veel impact op sociaal, emotioneel en praktisch gebied. Gevoelens van machteloosheid komen veel voor bij mantelzorgers. In de zorg voor de patiënt met dementie vormt de zorg voor de naaste, de mantelzorger, een belangrijk en onmiskenbaar aspect in de totale zorg. Met de groei van het aantal ouderen met dementie zal in toenemende mate een beroep op disciplines in de gezondheidszorg worden gedaan zoals verpleegkundigen en verzorgenden.

 

Belevingsgerichte zorg

We gaan er in deze richtlijn vanuit dat goede zorg voor mensen met dementie belevingsgericht dient te zijn. Dit betekent dat de belevingswereld van de persoon met dementie centraal staat. Er wordt contact gezocht door aan te sluiten bij zijn beleving, zijn levensgeschiedenis en levensfase, zijn wensen en behoeften. De belevingswereld van de persoon met dementie verandert gedurende de ziekte. Er zijn vier fasen te noemen:

A. De fase van het ‘bedreigde ik’ Het begin van het dementeringsproces wordt door cliënten als bedreigend ervaren. Ze hebben een beangstigend gevoel van onzekerheid over wat hen in de toekomst te wachten staat. De dementerende heeft moeite met het geheugen, het plannen en vooruit denken, en het hanteren van normen en waarden. Twijfel, onzekerheid en onveiligheid kenmerken deze fase. Reacties en gevoelens van de dementerende kunnen zijn: verlies en rouw, ontkenning, achterdocht en woede.

B. De fase van het ‘verdwaalde ik’ De verwardheid treedt in deze fase steeds meer op de voorgrond. De geheugenproblemen worden erger, de communicatie raakt verstoord en de dementerende raakt gedesoriënteerd in plaats, tijd en persoon. De dementerende verliest de controle over zijn leven en raakt verdwaald in zichzelf. Reacties en gevoelens van de dementerende kunnen zijn angst door controle- en identiteitsverlies, dwalen, het verzamelen van voorwerpen, onbekenden als bekenden zien en leven in het verleden.

C. De fase van het ‘verborgen ik’ (ernstige dementie) Met het erger worden van de ziekte wordt de cliënt passiever. De dementerende lijkt in zichzelf verzonken en niet meer open voor contact. Maar wie toch probeert contact te maken, merkt dat dit nog altijd mogelijk is. De dementerende is in deze fase afhankelijk van het initiatief en de energie van anderen. Wie de moeite neemt om rustig en uitnodigend te zijn, zal na kortere of langere tijd contact krijgen. Alle manieren om contact te maken moeten afgestemd zijn op de behoefte van de dementerende. Vooral lichamelijk en zintuiglijk contact zijn belangrijk.

D. De fase van het ‘verzonken ik’ Het geheugen en de communicatie zijn in deze fase ernstig verstoord. De cliënt is volledig gedesoriënteerd en volledig hulpbehoevend geworden. De eigen identiteit is verloren gegaan. De zintuiglijke en motorische prikkels zijn nog het enige contact met de omgeving. De dementerende lijkt volledig in zichzelf gekeerd, afgesloten van zijn omgeving, verzonken in zichzelf. Reacties en gevoelens van de dementerende kunnen zijn gevoelens van onbehagen, het koesteren van een pop of knuffel en het maken van geruststellende geluiden.

 

Gedragsproblemen bij dementie

Definitie Gedragsproblemen zijn alle gedragingen van de patiënt (met dementie) dat door de patiënt en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren (zie paragraaf  

Oorzaak Om het gedrag te kunnen beïnvloeden, moet gezocht worden naar de achterliggende oorzaak of oorzaken van het gedrag. In de literatuur worden verschillende modellen beschreven die de oorzaken van gedragsproblemen proberen te verklaren.[20] Volgens het multifactoriële model van Kitwood[21] zijn vijf factoren van invloed:

1. De lichamelijke gezondheid: pijn kan leiden tot onrust, prikkelbaarheid, aanhoudend roepen. Veranderde medicatie kan van invloed zijn op het gedrag van de patiënt met dementie. Gehoorproblemen kunnen leiden tot achterdocht en visusproblemen tot onzekerheid en een toename van desoriëntatie.

2. De levensgeschiedenis: traumatische gebeurtenissen kunnen leiden tot angst of verzet bij bepaalde situaties.

3. Persoonlijkheidsfactoren en copingstijl: copingstrategieën zijn ontwikkeld om om te gaan met nieuwe situaties en ook persoonlijkheidsfactoren zoals of men de schuld bij zichzelf zoekt of bij anderen neerlegt.

4. Neurologische schade: het in kaart brengen van de cognitieve functies en neuropathologische veranderingen kan inzicht geven in het functioneren van de patiënt en helpt het huidige gedrag begrijpen.

5. Sociale en omgevingsfactoren: een persoon komt pas tot zijn recht in relatie tot een ander. Met behulp van anderen kan de persoon met dementie zichzelf beleven en zichzelf een persoon voelen.

Het Need Driven Dementia Compromised Behavior Model[22] beschouwt gedragsproblemen als uitingsvorm van een achterliggende (onvervulde) behoefte van de oudere met dementie. Het Progressively Lowered Stress Treshold Model heeft als uitgangspunt dat problemen in het gedrag ontstaan door een toenemend verlies van copingvaardigheden van de dementerende oudere. Het adaptatie-coping model van Dröes gaat uit van de problemen of adaptieve taken die een persoon met dementie het hoofd moeten bieden als gevolg van zijn ziekte (zoals ‘omgaan met de eigen beperkingen’ en ‘handhaven van een emotioneel evenwicht’) en de (tekortschietende) adaptieve vaardigheden die hiervoor nodig zijn.De modellen zijn overlappend en aanvullend ten opzichte van elkaar.

1. Agitatie

Definitie Innerlijke rusteloosheid leidend tot ondoelmatig gedrag met een sterk repeterend karakter (richtlijn NVVA). Er worden vier subtypen van agitatie omschreven:[25]

1. Fysiek agressief gedrag zoals slaan, schoppen, duwen, bijten en krabben;

2. Fysiek niet-agressief gedrag zoals doelloos rondlopen, voorwerpen verzamelen of verstoppen, en telkens herhalende gedragingen;

3. Verbale niet-agressieve agitatie zoals voortdurend en buitensporig om aandacht of hulp vragen, of het telkens herhalen van zinnen en vragen;

4. Verbale agressie zoals vloeken, gillen en krijsen.

 

Oorzaken Om het geagiteerde gedrag te kunnen beïnvloeden, moet gezocht worden naar de achterliggende oorzaak of oorzaken. Mogelijke oorzaken van geagiteerd gedrag zijn: lichamelijk ongemak (zoals pijn), een onvervulde behoefte (bv honger), een bepaalde verandering in de omgeving, overprikkeling (door harde geluiden) of juist onderprikkeling (door gebrek aan prikkels) en moeite met het uiten van gevoelens.

Symptomen Zie de vier subtypen van agitatie.

2. Angst

Definitie

Een beklemmende, onaangename emotionele toestand veroorzaakt door sterke negatieve verwachtingen (‘gevaar’) leidt tot verhoogde waakzaamheid, een toegenomen activiteit van het autonome zenuwstelsel (hartkloppingen, beven e.d.) en spierspanning. Angst kan zich voordoen uitsluitend in bepaalde omstandigheden (situatiegebonden angst) of ongeacht de omstandigheden als kenmerk van de persoon (persoonsgebonden angst).

Oorzaak Iemand met dementie raakt vaak snel overvraagd. Als hij 'faalt' in het uitvoeren van een bepaalde taak, kan hem dit angstig maken. Ook het oriëntatievermogen wordt slechter. De omgeving en de mensen worden niet meer herkend. Iemand weet niet meer waar hij is. Het geheugen gaat steeds verder achteruit. De wereld wordt steeds kleiner en onzekerder. Angst kan ook ontstaan door spanningen of (negatieve) emoties bij anderen of door het gevoel dat er iets mis is, vaak zonder te weten wat.

Symptomen Situaties worden niet goed begrepen. Iemand snapt niet meer wat er van hem verlangd wordt. Misschien weet hij niet goed meer hoe te reageren in bepaalde situaties. Dit kan tot paniek leiden

3. Apathie

Definitie Initiatiefloos gedrag, niet tot activiteiten te bewegen, niet uiten van emoties.Het onvermogen van mensen (in de laatste fase van dementie) om contact te maken met hun omgeving.

Oorzaak Door veranderingen in de hersenen wordt het voor de patiënt met dementie steeds moeilijker om zelf initiatief te kunnen nemen.

Symptomen initiatiefloos, passieloos.

4. Depressie

Definitie Een depressie is een stemmingsstoornis die zich kenmerkt door een verlies van levenslust of een zwaar terneergeslagen stemming. Een klinische depressie moet voldoen aan criteria die zijn vastgelegd in het DSM-IV protocol.

Oorzaak Een depressie kent meestal niet één enkele oorzaak; er kunnen vele factoren een rol spelen. Mogelijke oorzaken zijn: stress (bijvoorbeeld ten gevolge van een groot verlies, chronische ziekte), bijwerking van geneesmiddelen, medische problemen zoals ziekte van schildklier, voedingstekorten zoals laag gehalte aan vitamine B12.

Symptomen Sombere stemming, geen interesse of plezier meer in activiteiten, meer of minder eten dan voorheen, meer of minder slapen dan voorheen, onrustig gedrag of vertraging van gedrag, vermoeidheid of energieverlies, gevoelens van nutteloosheid of een buitensporig schuldgevoel.

Iemand hoeft niet alle kenmerken te hebben om aan een depressie te lijden. Dit maakt het lastig een depressie bij dementie te herkennen. Voor de diagnostische criteria van een depressie bij dementie wordt verwezen naar de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’.

5. Hallucinaties en wanen

Definitie Mensen met dementie kunnen last krijgen van hallucinaties. Ze zien of horen dingen die er niet zijn. Wanen zijn ideeën die niet op de werkelijkheid berusten.

Oorzaak Hallucinaties en wanen worden meestal veroorzaakt door de veranderingen in de hersenen als gevolg van de dementie. Soms is de oorzaak echter een bijwerking van medicatie of een lichamelijke aandoening zoals een infectie, koorts, pijn, obstipatie of uitdroging. Slecht zien en/of horen, een onbekende verzorger of een afwijking van de normale routine, zijn zaken waardoor de hallucinaties en wanen kunnen verergeren.

Symptomen Het horen van stemmen of denken personen uit het verleden te zien. Soms gaat het ook om proeven, ruiken en/of voelen van dingen. Hallucinaties kunnen het gedrag van iemand met dementie sterk beïnvloeden. Voor hem is wat hij hoort of ziet reëel. Dit kan erg beangstigend zijn, maar niet alle hallucinaties zijn vervelend. Bij Lewy-body dementie komen visuele hallucinaties vaker voor. Wanen zijn ideeën die niet op de werkelijkheid berusten, echter voor de persoon die ze heeft zijn de wanen wel degelijk reëel. In de meeste gevallen kan niets kan hem van gedachten doen veranderen.

6. Ontremming

Definitie Gedrag gekenmerkt door hyperactiviteit en controleverlies.

Oorzaak Niets over bekend

Symptomen Indien het besef van fatsoen wegvalt, kunnen vervelende situaties ontstaan, die erg pijnlijk zijn voor de familie. De interesse in hoe men er uit ziet vermindert. De persoon gaat zich hierdoor slechter verzorgen en kan ongeschoren en in vieze kleren rond gaan lopen (decorumverlies). Het gevoel van schaamte is er niet meer, waardoor iemand met dementie zich in gezelschap kan gaan ontkleden. Hij kan gaan vloeken en/of gulzig eten. Tevens kan er seksuele ontremming optreden.

7. Slapeloosheid

Definitie

Slapeloosheid of insomnia is een slaapstoornis die bestaat uit moeilijk inslapen of doorslapen. De conceptrichtlijn ‘zorg bij een verstoord waak-slaap ritme’ classificeert slaapstoornissen, volgens de NHG definitie, op basis van de duur van het slaapprobleem. We spreken van ‘kort bestaande slapeloosheid’ wanneer het slaapprobleem korter dan drie weken bestaat en er minstens twee nachten per week slaapklachten bestaan. Bij ‘ langer durende slapeloosheid’, welke meestal van toepassing is bij dementie, bestaat de slaapklacht langer dan drie weken, waarbij er ook minstens twee nachten per week slaapklachten zijn. De International Classification of Sleep Disorders (ICSD) heeft in 1990 een classificatiesysteem voor diagnostisch en wetenschappelijk onderzoek van slaapstoornissen. Zij onderscheiden vier categorieën waarin de slaapstoornis ten gevolge van dementie valt in de categorie secundaire slaapstoornissen: slaapstoornissen welke samenhangen met medische en psychiatrische stoornissen zoals dementie, psychose, paniekstoornis, COPD. De DSM-IV volgt, op een paar verschillen, nagenoeg geheel de classificatie volgens de ICSD.[29] Oorzaak Slapeloosheid kan worden veroorzaakt door stress, en/of een lichamelijke of psychische oorzaak hebben.[31] Symptomen

Een bekend verschijnsel bij dementie is het ‘zonsondergangsyndroom.’ Hierbij neemt na zonsondergang de onrust en motorische activiteit toe. Soms wordt zelfs het hele dag-/nachtritme omgekeerd. Dit wordt veroorzaakt door beschadiging van de ‘biologische klok’ in de hersenen.

 

 

Omgaan met gedragsproblemen bij dementie

ANALYSE Stap 1: Wat zie

Welk gedrag vormt een probleem en is het meest opvallend of/en belastend?

Hoe vaak is het de afgelopen 3 dagen/2 weken (afhankelijk van de setting) voorgekomen?

Voor wie is het gedrag een probleem?

ANALYSE Stap 2: In welke situaties komt het gedrag voor?

Waar, in welke ruimte, komt het gedrag voor?

Wanneer komt het gedrag voor?

Wie is er in de buurt? (bv familie, personeel, andere cliënten)

Wat gebeurt er in de directe omgeving? (bv muziek, geluid, iemand die binnenkomt)

Wat gebeurde er voordat het gedrag plaatsvond? (bv net aan activiteit deelgenomen)

ANALYSE Stap 3: Hoe komt het?

Mogelijke oorzaken:

Lichamelijk: bv pijn, infectie, onvervulde behoefte, honger/dorst, nieuwe of veranderde medicatie Omgeving: verandering, over- of onderprikkelend, overvraagd, reactie op gedrag van anderen Vanuit levensgeschiedenis verklaarbaar: trauma, persoonlijkheid

Oorzaak onbekend of de cliënt heeft iets anders of geeft iets anders aan, namelijk….

DOEL Stap 4: Beschrijf het doel

Omschrijf zo specifiek mogelijk het doel: Opheffen van, verminderen van, of leren omgaan met de gedragsproblemen. Is het bespreekbaar met de patiënt? Wat vindt de mantelzorger?

ACTIES Stap 5: Wat ga je er aan doen?

Omschrijf zo specifiek mogelijk de omstandigheden waarin de interventie uitgevoerd wordt en de benaderingswijze van de cliënt. Is het bespreekbaar met de patiënt? Wat vindt de mantelzorger? Wat: (zie aanbevelingen) Wie: Waar: Wanneer: Hoe lang: Evaluatiedatum:

EVALUATIE Stap 6: Heeft het geholpen? Is het doel bereikt?

JA / NEE / vervolgactie (begin met stap 1)