GVO diabetes

 

 1. Inleiding

Voor de rollen zorgverlener en regisseur heb ik ervoor gekozen om een gezondheidsvoorlichting te gaan geven waarbij ik een plan opstel en deze uitvoer. Voor dit gezondheidsvoorlichtingplan heb ik gekozen om voorlichting te geven aan een patiënt die wordt opgenomen op de afdeling met net vastgestelde diabetes. In dit plan zal ik verschillende punten uitwerken, te beginnen bij de casus. Het bepalen van het gezondheidsprobleem, de gezondheidskundige analyse, de verschillende gedragsdeterminanten en de gezondheidskundige interventies. Uiteindelijk zal ik afsluiten met een evaluatie van de gezondheidskundige interventies. 

 

Casuïstiek bij het GVO-plan

Reden van opname:

Mw. X  geboren op 5-10-’66 is opgenomen met hyperglykemie op de afdeling algemene interne, infectieziekten en endocrinologie. Mw. had erg veel dorst en moest veel plassen de laatste dagen en was erg vermoeid. Mw. kwam op de spoed eisende hulp met een bloedglucose van 37mmol/L. Doormiddel van verschillende onderzoeken is diabetes mellitus type 2 gediagnosticeerd. Mw. heeft daar een actrapidpomp gekregen en een 2 liter NaCl 0,9% infuus. Mw. is 1,81 en weegt 105 kg en heeft een buikomvang van 110cm. Het BMI van mw. is 32,4. Mw. behoort dus tot de categorie obesitas. Mw. is tevens bekend met een laag IQ van 78 en met borderline.

Probleem beinvloedende factoren;

-       Mw. heeft moeite met het begrijpen van nieuwe informatie

-       Mw. Heeft geen idee waar de diabetes mellitus vandaan komt.

-       Mw. heeft geen idee wat diabetes mellitus type 2 is.

-       Mw. heeft moeite met veranderingen en structuur.

Doelstelling van Mw.

-       Ik wil graag verantwoord en zelfstandig om kunnen gaat met mijn diabetes mellitus type 2.

Leefsituatie

Mw. woont samen met haar vriendin in een eengezinswoning. De partner van mw. heeft twee kinderen, hiermee is een goed contact. Mw. werkt niet in het dagelijks leven en wordt begeleid door Mediant vanwege de borderline. Partner is erg betrokken bij de zorg voor Mw.

Leefstijl

Mw. houdt zo te zeggen van veel en lekker eten. Geeft ook aan in het dagelijks leven weinig te bewegen, geen half uur per dag.

Hobby’s

Mw. houdt van televisie kijken en puzzelen.

 

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus is een verzamelnaam voor een groep stofwisselingsziekten die gekenmerkt worden door hyperglykemie, diabetes mellitus is een veel voorkomende chronische ziekte.

De oorzaak van diabetes is een defect van de insulinesecretie van de bèta cellen in de eilandjes van langerhans in de pancreas of door een slecht respons van de cellen op insuline, waardoor er insulineresistentie optreed.

Er zijn globaal twee hoofdcategorieën van diabetes mellitus; namelijk type 1 en type 2.

 

Diabetes mellitus type 1.

Type 1 is de insuline afhankelijke diabetes mellitus wat vroeger ook wel juveniele diabetes werd genoemd omdat deze vorm zich vaak voor het dertigste jaar openbaart. Dit is tevens de minst voorkomende vorm van diabetes mellitus waarbij sprake is van een absoluut defect van de insulinesecretie en dit moet dan ook behandeld worden met vervangende insuline.

 

Diabetes mellitus type 2

Type 2 diabetes, ook wel genoemd niet insuline afhankelijke diabetes mellitus komt voor met een relatieve of partiële deficiëntie van insuline. De aanmaak van insuline is insufficiënt aan de behoefte van het lichaam. Deze vorm van diabetes kan gereguleerd worden door de behoefte aan insuline aan te pakken met behulp van een dieet of het stimuleren van de bèta cellen in de eilandjes van langerhans om zo meer insuline aan te maken. Type 2 is een mildere vorm van diabetes wat vaak bij ouderen voorkomt. Alhoewel er tegenwoordig ook een stijging is onder jongvolwassenen.

 

Diagnostiek

De diagnostiek van diabetes mellitus is gebaseerd op bloed- en plasmaglucose concentratie. Bepaling van een nuchtere glucoseconcentratie heeft de voorkeur. Tussen glucoseconcentraties in capillair en veneus bloed en tussen die in het bloed en plasma bestaan verschillen. De diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld als men op twee verschillende dagen twee glucosewaarden boven de afkapwaarden van diabetes mellitus vindt. Men spreekt van diabetes mellitus bij”

-       Nuchter capillair volbloed .6,0 en veneus plasma .6,9

-       Bij een glucose niet-nuchter: capillair volbloed .11,0 en veneus plasma .11,0

 

Behandeling van diabetes mellitus

bij behandeling van diabetes mellitus type 1 en type 2 wordt gestreefd naar de volgende behandeldoelen.

-       Preventie van de aan diabetes gerelateerde symptomen

-       Goede glykemische controle

-       Zo gering mogelijke interferentie van de behandeling met het dagelijks functioneren.

-       Preventie van acute hypo- en hyperglykemische ontregeling

-       Preventie van overgewicht

-       Voldoende lichaamsbeweging

-       Opsporen en bestrijden van cardiovasculaire risicofactoren

-       Preventie van voetafwijkingen

-       Preventie van neuropathie, retinopathie en nefropathie

-       Behoud of verbetering van kwaliteit van leven

 

De behandeling van diabetes mellitus is multidisciplinair, waarbij er onderscheid wordt gemaakt in leefstijladviezen  ( voeding, bewegen, stoppen met roken), medicamenteus en diabetes educatie. De verpleegkundige heeft een belangrijke rol in de diabetes educatie. De patiënt wordt daarbij begeleid naar zelfmanagement van de ziekte en het volhouden van behandeling.

 

Acute en chronische complicaties bij diabetes mellitus

Bij diabetes wordt onderscheid gemaakt in acute complicaties en chronische complicaties. De acute complicaties bij diabetes mellitus zijn een hyperglykemie en een hypoglykemie.

Men spreekt van hyperglykemie bij een te hoge bloedglucosewaarden, als de bloedglucosewaarde niet nuchter hoger is dan 10mmol/L. Er wordt gesproken van een hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde die lager is dan 3,5mmol/L.

 

Hyperglykemie

Een deel van de klachten wordt veroorzaakt door de hoge bloedglucosewaarden waardoor het lichaam meer urine produceert om het teveel aan glucose te kunnen afscheiden. Hierdoor zal de patiënt extra vocht verliezen en om dit te compenseren ook dorst krijgen. Er is een tekort aan brandstof doordat de glucose de cel niet in kan, dit veroorzaakt weer de klachten van moeheid.

Het kan voorkomen dat patiënten reactieve hyperglykemie hebben : als reactie op een eerder die dag doorgemaakte hypoglykemie. Men spreekt van het somogyi-effect wanneer dit bij nuchtere bloedglucose is en het gevolg is van een nachtelijke hypoglykemie.

De meest extreme vormen van ontregelde diabetes zijn de diabetische ketoacidose (DKA) en het hyper-osmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom (HHS). Bij beide staat insulinedeficientie centraal; de hoofdlijnen van de klinische aanpak zijn daarom in principe gelijk. Een sterk ontregelde diabetes presenteert zich vaak met kenmerken van beide syndromen. In de meeste gevallen zal de patiënt klinisch behandeld moeten worden. De mortaliteit van DKA is bij adequate behandeling lager dan 55%, maar deze neemt toe bij hoge leeftijd en bij de aanwezigheid van ernstige ziekte. De mortaliteit van HHS is ongeveer 10 tot 15%.

Bij een arteriële pH kleiner dan 7,20 wordt gesproken van een ernstige DKA. De ernst wordt bepaald door de mate van acidose. Dit komt omdat bij deze lage waarden de negatieve effecten van de acidose op hartfunctie, microcirculatie, insulineresistentie en bewustzijn groter worden. Een pH kleiner dan 7,0 is een levensgevaarlijke situatie.

De DKA kan ontstaan bij een niet gediagnosticeerd type 1 diabetes, maar komt vaker voor bij patiënten die bekend zijn met diabetes. Vaak zijn bijkomende ziekten de oorzaak. Deze hebben dan geleid tot insulineresistentie en een verhoogde insulinebehoefte.

Het hyper osmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom (HHS) komt vooral voor bij type 2 diabetes. De ernst wordt vooral bepaald door de mate van hyperglykemie en vooral door de hoogte van plasmaosmolariteit, die gerelateerd is aan de mate van bewustzijnstoornis. De meest voorkomende complicatie van DKA en HHS zijn hypotensie en hersenoedeem.

 

Complicatie

Klachten en verschijnselen

Hyperglykemie

-       Veel plassen

-       Erge dorst

-       Droge mond en tong

-       Veel drinken (polydipsie)

-       Vermagering

-       Honger

-       Vermoeidheid, slaperigheid

-       Wazig zien

-       Prikkelingen, tintelingen en doof gevoel

-       Droge ogen

-       Hardnekkige infecties

Bij diabetische ketoacidose (DKA) vooral bij type 1, ook:

-       Ketose

-       Metabole acidose

-       Kussmaul ademhaling

-       Acetongeur ban de ademlucht

-       Vaak buikpijn, misselijkheid en overgeven

Bij hyper- osmolair hyperglykemisch non-ketotisch syndroom (HHS) vooral bij type 2 ook:

-       Hyperosmolariteit

-       Dehydratie

-       bewustzijnstoornissen

 

Hypoglykemie

De verschijnselen van een hypoglykemie zijn:

-       honger

-       beven

-       zweten

-       bleekheid

-       moeite met concentreren

-       duizeligheid

-       hartkloppingen

-       wazig zien

-       soms hoofdpijn

-       trillende handen, voeten lippen of tong

als de hypo niet op tijd wordt behandeld krijgen de hersenen onvoldoende glucose en kunnen de volgende verschijnselen optreden:

-       grofheid in gedrag

-       lacherigheid

-       geïrriteerd, slecht gehumeurd, agressief of vreemd gedrag

-       verwardheid

-       sufheid

-       uiteindelijke bewusteloosheid

 

Een hypo wordt veroorzaakt doordat er minder glucose aanwezig is in het bloed ten opzichte van de hoeveelheid insuline. Wanneer de aanvoer van glucose naar de hersenen stagneert, wordt het functioneren van de hersenen binnen enkele minuten bedreigd. Als het bloedglucosegehalte te ver daalt treedt neuropsychologisch disfunctioneren op, gevolgd door afgenomen cognitie. Bewustzijnsverlies, insulten en tenslotte de dood. De hersenen zijn gelukkig in staat om een heel scala van mechanismen in werking te stellen die bijdragen aan het voorkomen en corrigeren van een verlaagd bloedglucosegehalte. Factoren die tot een hypoglykemie kunnen leiden zijn:

-       Te veel insuline of bloedglucoseverlagende tabletten genomen

-       Stoornissen in de glucosetegenregulatie

-       Medicamenteuze oorzaken (bètablokkers en ACE-remmers kunnen een relatie hebben met een verhoogd risico op een ernstige hypoglykemie

-       Minder of niet gegeten zonder insuline aan te passen

-       Inspanning en sportbeoefening zonder voeding of insuline aan te passen

-       Alcoholgebruik

-       Incidentele en systematische fouten in de zelfregulatie

-       Defecte bloedglucosemeter of onjuist gebruik ervan

-       Iemand heeft te veel insuline geïnjecteerd

-       Verkeerde injectietechniek

-       Hoge buitentemperatuur

 

Chronische complicaties

Diabetes wordt gekenmerkt door het optreden van complicaties op de lange termijn die ook wel chronische complicaties worden genoemd. Deze complicaties dragen in belangrijke mate bij aan de toegenomen morbiditeit en mortaliteit bij diabetes.

De verschillende complicaties zijn:

 -       Hart en vaatziekten

-       Hypertensie

-       Retinopathie

-       Neuropathie

-       Diabetische voetulcus

-       Nefropathie

-       Cerebrale complicaties

-       Seksueel functioneren

-       Bindweefselafwijkingen

 

Wat is gezondheidsvoorlichting

De afkorting GVO staat voor gezondheidsvoorlichting en- opvoeding en werd voor het eerst gebruikt in 1962. Tegenwoordig spreekt men van gezondheidsvoorlichting-  men laat de ‘opvoeding’ achterwege -  men hanteert voor dit begrip ingeburgerde afkorting GVO, de Nederlandse term voor Health education.

 

Bij gezondheidsvoorlichting gaat het om;

‘mensen proberen te motiveren zich gezonder te gedragen zodat gezondheidsproblemen (..) kunnen worden voorkomen en zo vroeg mogelijk kunnen worden opgespoord. Mensen associëren gezondheidsproblemen (…) snel met iets dat hen niet overkomt of dat pas later komt. Ze denken dat ze geen risicogedrag vertonen, ze zijn niet overtuigd van de voordelen van het gezonde gedrag en ze ervaren geen steun van anderen. Mochten mensen wel willen veranderen, dan weten zij vaak niet hoe zij moeten omgaan met problemen die ze (kunnen) tegenkomen. Dit alles zorgt ervoor dat mensen in een dergelijk geval niet gemotiveerd zijn om te veranderen’(De Vries 1999).

Gezondheidsbevordering en gezondheidsvoorlichting zijn beide gericht op het veranderen van ongewenst, gezondheidsschadend gedrag.

Gezondheidsvoorlichting richt zich op o.a.;

-          Het gedrag van mensen;

-          Op de gezondheidsdeterminant leefstijl en leefstijlfactoren;

-          Het beoogt mensen te motiveren tot ander en gezonder gedrag. .

 

De doelstelling van voorlichting is dan ook dat mensen de aangeboden informatie kunnen verwerken en toepasbaar kunnen maken op hun eigen doen en laten.(Sassen, 2004)

 

Intentionele en faciliterende voorlichting

Gezondheidsvoorlichting kent twee grondvormen; intentionele en faciliterende voorlichting ( Damoiseaux 1993).

Er wordt van intentionele voorlichting gesproken als door middel van een voorlichtingsactiviteit een poging wordt gedaan het gedrag te beïnvloeden in een gewenste, voor de gezondheid gunstige richting.

De tweede grondvorm van voorlichting is faciliterende voorlichting. Bij faciliterende voorlichting is het doel kennisoverdracht of –vermeerdering bij de leden van de doelgroep. De reikwijdte van het doel is beperkt.

 

Binnen de verpleegkundige beroepsuitoefening ligt het accent duidelijk op intentionele voorlichting: verpleegkundigen zullen vaker als doel een (langdurige) gedragsverandering bij de patiënt beogen. Het verstrekken van informatie, vindt veelvuldig plaats, maar is alleen onvoldoende voor gedragsverandering. Faciliterende voorlichting is het informeren van een patiënt over allerlei zaken die samenhangen met bijvoorbeeld het verblijf in een revalidatiecentrum( regels binnen de instelling) en de werkwijze van de verpleegkundigen. Faciliterende voorlichting dient binnen de verpleegkundige beroepsuitoefening slecht als ondersteuning van de intentionele voorlichting. (Sassen, 2004)

 

Systematiek, doelgerichtheid en planmatigheid

GVO heeft bij intentionele voorlichting drie pijlers die essentieel van belang zijn. Deze drie pijlers zullen kort beschreven worden.

 

Systematiek

Een systematische aanpak van intentionele voorlichting vraagt om een systematische manier van werken van verpleegkundigen zoals in de verpleegkunde systematisch handelen essentieel is, zo is dat ook voor intentionele voorlichting een eerste vereiste. Intentionele voorlichting is zeer gebaat bij een grondige analyse alvorens gestart wordt met pogingen de patiënt op een bepaalde manier te beïnvloeden. De systematiek start met een gezondheidskundige analyse, een probleemanalyse en wordt afgesloten met een evaluatie.

 

Doelgerichtheid

De tweede pijler van GVO is doelgerichtheid. Met intentionele voorlichting heeft de verpleegkundige een duidelijk doel voor ogen dat hij samen met de patiënt wil bereiken: gedragsbeïnvloeding. Doelen die kunnen worden beoogd zijn:

-          Verbetering van de gezondheidssituatie;

-          Optimaliseren van kansen op gezondheid.

Doelen moeten concreet zijn, zodat deze voor de verpleegkundigen een leidraad vormen voor en richting geven aan het proces van gedragsbeïnvloeding van de patiënt. De doelgerichtheid van intentionele voorlichting is het groots als de doelen zijn gericht op zowel de korte, de middellange als de lange termijn. Het in overleg met de patiënt of patiëntengroep vaststellen van doelen is een belangrijke voorwaarde voor het welslagen van de gedragsbeïnvloeding.

 

Planmatigheid

De derde pijler is planmatigheid. Beïnvloedingspogingen dienen zo opgebouwd te zijn dat ze uiteindelijk leiden tot het volhouden van het nieuwe gedrag door de patiënt: gedragsbehoud. Deze planmatigheid slaat op het proces dat de verpleegkundige met een patiënt doorloopt om tot gedragsbehoud bij de patiënt te komen. Het uiteindelijke doel van intentionele voorlichting is gedragsbehoud en deze weg naar een verandering van het dagelijkse gedrag van een patiënt is bepaald niet gemakkelijk. Planmatigheid is een uitgangspunt voor het ontwikkelen van gezondheidsvoorlichting

 

Systematiek van GVO

Binnen gezondheidsvoorlichting wordt, net als in de verpleegkundige beroepsuitoefening, gewerkt aan de hand van een vaststaande systematiek.

Stap 1: Analyseren van het gezondheidsprobleem;

Stap 2: Analyseren van de gedragsdeterminanten;

Stap 3: Gezondheidskundige interventies;

Stap 4: Evalueren van de gezondheidskundige analyse (Onbekend, 2008).

 

Een voorwaarde voor het gebruik van de GVO- cyclus is dat een gezondheidsprobleem gedragsmatig moet zijn, het gedrag van mensen moet een duidelijke invloed hebben op het ontstaan en/of voortduren van het gezondheidsprobleem.

 

Gezondheidskundige analyse

De gezondheidskundige of probleemanalyse is een eerste stap om de behoefte aan gezondheidsvoorlichting te verkennen.

In de gezondheidskundige analyse worden een sociale diagnose, een epidemiologisch diagnose en een gedrags- en omgevingsanalyse uitgewerkt. Deze drie fasen moet worden doorgelopen om een inzichtelijke gezondheidskundige analyse te verkrijgen

 

 Sociale diagnose

De gezondheidskundige analyse begint met de sociale diagnose. Hierbij wordt een onderscheidt gemaakt tussen subjectieve en objectieve gezondheidsproblemen. Bij een subjectief gedefinieerd probleem wordt er gekeken naar de manier waarop mensen deze problemen zelf ervaren. In de eerste fase van de probleemanalyse gaat het om het identificeren en analyseren van deze problemen.

Mensen met diabetes mellitus kunnen de volgende problemen ervaren:

-          Angst voor acute complicaties zoals een hyper en een hypo en gêne voor hypoglykemie;

-          Moeite met wijzigingen in het voedingspatroon;

-          Onbekendheid van het gezondheidsprobleem;

-          Moeite met de verwerking;

-          Eventueel optredende problemen met betrekking tot huidige werk;

-          Eventueel optredende problemen met betrekking tot hun relatie;

-          Eventueel optreden problemen met betrekking tot sociale contacten;

-          Angst voor complicaties in de toekomst;

 

 Epidemiologische diagnose

De tweede fase in de gezondheidskundige analyse is de epidemiologische diagnose. Belangrijke aandachtspunten in deze fase zijn de omvang, de ernst en de spreiding van een gezondheidsprobleem. (Sassen, 2004)

 

Aantal Nederlanders van wie bekend is dat ze diabetes hebben: 740.000. Mensen met diabetes bij wie de diagnose nog niet is gesteld: minstens 250.000. In totaal zijn er in Nederland zo'n miljoen mensen met diabetes. Negen op de tien mensen met diabetes hebben diabetes type 2.

Jaarlijks wordt er in Nederland bij 71.000 mensen diabetes geconstateerd.

Naar schatting hebben in 2025 in Nederland 1,3 miljoen mensen de diagnose diabetes.

Iemand met diabetes komt jaarlijks gemiddeld 3,2 keer bij de huisarts en krijgt per jaar gemiddeld 7,6 medicijnvoorschriften voor diabetes. Dat is erg veel in vergelijking met andere chronische ziekten.

Bij sommige bevolkingsgroepen komt diabetes naar verhouding vaker voor dan bij autochtone Nederlanders. Turken en Marokkanen: boven de 45 jaar heeft 44% van de mannen en 26% van de vrouwen diabetes type 2.

Surinamers/Antillianen (met name de Hindoestaanse Surinamers): boven de 50 jaar heeft 30% diabetes en boven de 60 jaar 40%, zowel mannen als vrouwen.

 

Tabel 1: Jaarprevalentie (per 1.000) van type 1 en type 2 diabetes mellitus ; gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2007 (Bron: CMR-Nijmegen e.o., 2003-2007).

 

 

 

 

Type 1 diabetes mellitus

 

Type 2 diabetes mellitus

 

mannen

vrouwen

mannen

vrouwen

0-14

0,6

1,6

0,0

0,3

15-24

2,0

4,5

0,7

0,0

25-44

2,6

4,4

6,4

6,0

45-64

8,2

4,8

68,0

47,6

65-74

11,9

8,8

171,4

140,4

75+

2,9

16,4

170,7

165,3

totaal

4,4

5,4

42,4

39,6

 

Sterftecijfers diabetes mellitus

In 2007 bedroeg het aantal sterfgevallen met diabetes als primaire of secundaire doodsoorzaak 10.811 (3.266 met primaire doodsoorzaak waarvan 1.439 mannen en 1.827 vrouwen). Dit is 8,1% van het totale aantal overledenen in 2007. Veel sterfgevallen zijn het gevolg van complicaties van diabetes, waarbij diabetes in het verleden vaak niet als doodsoorzaak werd geregistreerd (Mackenbach et al., 1991). De laatste jaren dringt het besef door dat diabetes een belangrijke rol speelt bij andere ziekten (zoals hart- en vaatziekten) en de sterfte als gevolg van deze ziekten. Hierdoor is de kwaliteit van de statistiek verbeterd (Van der Meulen, 2005b). Toch zal er waarschijnlijk altijd sprake blijven van onderrapportage, omdat de arts die de overlijdensverklaring invult niet altijd weet dat de overledene diabetes had (Van der Meulen, 2005b).

 


 Gedrags- en omgevingsanalyse

Het doel van gedrags- en omgevingsanalyse is vaststellen waar de oorzaak ligt van het gezondheidsprobleem.

Gedragsanalyse: gaat na in hoeverre bepaalde gedragingen van mensen die risico lopen op een gezondheidsprobleem, een aanknopingspunt bieden voor een voorlichtingsinterventie. Omgevingsanalyse: heeft betrekking op de omgevingsfactoren die samenhangen met het gezondheidsprobleem.

De oorzaken van diabetes mellitus Type 2 zijn onder meer: Obesitas, verkeerd eetpatroon, te weinig beweging, stress, erfelijkheid, zwangerschapsdiabetes

 

Obesitas

Obesitas wordt ook wel zwaarlijvigheid genoemd. Het houdt in dat iemand ernstig overgewicht heeft. Mensen zijn zo zwaar dat het gewicht een nadelige invloed heeft op de gezondheid. Dat is zo als de Body Mass Index (BMI) hoger is dan 30.

Naarmate iemand zwaarder is wordt de kans op het krijgen van diabetes mellitus groter ten opzichte van iemand met een gezond gewicht. Dit betekent niet dat iemand per definitie diabetes krijgt. Ongeveer 1 op de 3 mensen met obesitas ontwikkelt diabetes mellitus type 2.
Als gevolg van het overgewicht stijgt de hoeveelheid vetten in het bloed. Deze vetten hebben een aantal kwalijke effecten met als gevolg dat de spieren ongevoelig worden voor het hormoon insuline. Insuline verlaagt de bloedglucose. Glucose heeft het lichaam onder andere nodig als energiebron. Deze ongevoeligheid voor insuline wordt ook wel insulineresistentie genoemd

 

Erfelijkheid

Diabetes mellitus type 2 erft multifactoriëel over. Dit betekent dat er zowel erfelijke aanleg als omgevingsfactoren een rol spelen bij het ontstaan van diabetes. De rol van erfelijkheid is meer van toepassing bij diabetes mellitus type 2 dan bij diabetes mellitus type 1. Als mensen weten dat zij de erfelijke aanleg hebben voor diabetes mellitus type 2 dan kunnen ze extra letten op voldoende beweging en gezonde voeding. Het is wetenschappelijk bewezen dat mensen door gezond te leven hun risico om diabetes mellitus type 2 te krijgen kunnen verminderen. Overgewicht verhoogt de kans op diabetes mellitus type 2.

De kans dat iemand diabetes mellitus type 2 krijgt als een bepaald familielid dit ook heeft, staat hieronder:

Kans op diabetes type 2

Als broer of zus diabetes heeft

15-20 %

Als vader of moeder het heeft

10-20 %

Als beide ouders diabetes hebben

40 %

Als neef of nicht het heeft

6-10 %

Bij eeneiige tweelingen

70-90 %

 

Stress

Van oudsher is bekend dat "stress" de bloedglucoseregulatie sterk kan beïnvloeden. Hierbij spelen ondermeer de stresshormonen adrenaline, noradrenaline en cortisol een belangrijke rol. Deze zorgen voor verhoogde activiteit van het organisme, dat tot uiting komt in o.a. een verhoogde alertheid, versnelde hartslag, transpiratie en gespannen spieren. Onder invloed van stress kunnen sterke schommelingen optreden in de bloedglucose.
Bij diabetes kan de last die de aandoening zelf met zich meebrengt, oorzaak zijn van bovenmatige stress. Er kunnen ook andere gebeurtenissen aan ten grondslag liggen. Schommelingen in de bloedglucose kunnen het directe gevolg zijn van de invloed van stresshormonen. Ook de  negatieve gevolgen van stress op het zelfzorggedrag kunnen schommelingen in de bloedglucose veroorzaken. 

 

Zwangerschapsdiabetes

Vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben later in hun leven een grotere kans om diabetes type 2 te krijgen. Na de bevalling zijn zij vaak langdurig minder gevoelig voor insuline. Bovendien werken hun insulineproducerende bètacellen vaak minder goed. Hoe dat precies komt is nog niet duidelijk. Met name overgewicht voor het begin van de zwangerschap lijkt het risico op diabetes type 2 bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes te verhogen.

 

Te weinig beweging; 

door een ongezonde voeding, zoals bijvoorbeeld te veel verzadigd vet en zouten kan er overgewicht ontstaan. Door een goede beweging blijft men gezonder en houdt men een betere lichaamsconditie, wat diabetes mellitus type 2 kan tegengaan.

 

Verkeerd eetpatroon

Een verkeerd eetpatroon, bijvoorbeeld te veel verzadigd vet en zouten;  hierdoor kan o.a. overgewicht, te hoge bloeddruk en een te hoog cholesterolgehalte optreden. Hierdoor kan diabetes mellitus type 2 ontstaan.

Deze factoren zijn te veranderen door een goede voorlichting met betrekking tot o.a. een gezonde voeding, meer beweging en vermindering van het overgewicht.  Wanneer men een gezonde voeding aanhoudt, meer beweegt kan dat de kans op diabetes mellitus type 2 sterk verminderen.


 

Stap 2 gedragsdeterminanten

 

De tweede stap in de GVO- cyclus is die van het bepalen van de gedragsdeterminanten. Gedragsdeterminanten zijn de bepalende factoren van gedrag, factoren die maken dat mensen zich op een bepaalde manier gedragen.

 

6.1 Het ASE model

 

Tijdens dit GVO plan heb ik ervoor gekozen om het ASE model toe te passen. Voor dit model heb ik gekozen omdat ik voorlichting wil geven aan een patiënt bij mij op de afdeling. Het ASE- model is een model om gedrag te ‘verklaren’: het geeft zicht op allerlei factoren die gedrag bepalen en op redenen waarom mensen zich op een bepaalde manier gedragen. Als verpleegkundige hoort voorlichting geven bij één van mijn taken, aan de hand van het ASE- model en het geven van voorlichting wil ik Mw. X beter leren kennen. Het ASE- model laat knelpunten zien voor verandering van gedrag. Aan de hand van het ASE- model wil ik factoren zoeken die het veranderende gedrag van Mw. X kunnen verklaren.

Het ASE- model sluit goed aan op mijn casus.

Het ASE- model bestaat uit vier onderdelen:

-          Attitude;

-          Sociale invloeden;

-          Eigen effectiviteit;

-          Barrières.

 

Attitude

Sociale invloeden

Eigen Effectiviteit

Vaardigheden

Barrières

Gedrag

Intentie

Weergave ASE- model van de determinanten van gedrag (De Vries 1996, 2000).

 

Attitudes;

 Mensen hebben bepaalde overwegingen om zich op een bepaalde manier de gedragen: redenen die mensen voor bepaald gedrag hebben. Overwegingen spelen mee in het besluit van mensen om zich op een bepaalde manier te gedragen. Deze overwegingen betreffen persoonlijke voor- en nadelen. (Vries, Attitudes, 2004)

 

Sociale invloed

Sociale invloed is wat een zorgvrager ervaart als instemming of afkeuring van zijn gedrag door zijn omgeving. Sociale invloed kan zowel positief(sociale steun) als negatief (sociale druk) ervaren worden. (Vries, Sociale invloed, 2004)

 

Eigen effectiviteit

De eigen effectiviteit is de inschatting over de haalbaarheid van het gedrag die een persoon maakt en draait om de vraag: ‘Denk je dat je het kunt?’

 

Barrières

Sassen beschrijft drie factoren die kunnen leiden tot barrières bij het uitvoeren van gedragsverandering

1.Positieve intentie kan in de loop van de tijd in een negatieve intentie veranderen. Bijvoorbeeld een verpleegkundige geeft een diabetes patiënt de juiste informatie en technieken rondom leefstijl en het injecteren van insuline. De patiënt neemt dit advies aan en voert dit binnen de instelling op de juiste wijze uit, maar eenmaal thuis wordt de positieve intentie sterk afgezwakt.

2. De omzetting van een positieve intentie in gedrag worden beïnvloed door allerlei voorwaarden die de zorgvrager aan de intentie koppelt.

Dezelfde patiënt wil zich wel aan de leefstijl regels houden maar koppelt dat aan de voorwaarde dat de partner zich dan ook aan de leefstijl regels houdt. Als dit niet het geval blijkt te zijn, stelt de patiënt zijn intentie in negatieve zin bij.

3. Er kunnen zich externe omstandigheden voordoen waarop de zorgvrager geen invloed heeft.

Bijvoorbeeld wanneer de juiste producten voor een gezonde leefstijl of de juiste materiaal voor bloedglucose controle en insuline injecteren niet aanwezig zijn.

 

uitwerking ASE-model

Doormiddel van het uitwerken van het ASE-model verkrijg ik inzicht in de eventuele knelpunten voor verandering.

 

Intentie

-          Mw. weet wat een gezonde leefstijl is.

-          Mw. gaat de diabetes mellitus accepteren.

-          Mw weet hoe zij haar bloedglucose gehalte moet meten.

-          Mw. weet hoe zij zichzelf insuline toe moet dienen.

Attitude

Mw. heeft moeite met veranderingen en vind het moeilijk te begrijpen dat dit haar is overkomen. Mw. vindt het lastig dat zij in het ziekenhuis ligt en is hierdoor uit haar doen. Mw. wil echter wel graag leren wat diabetes is en hoe zij hier mee om moet gaan. Vind echter de globale uitleg van mij niet zo leuk want zij houdt van lekker en veel eten zoals ze mij vertelde.

Sociale invloed

-          De partner van mw. steunt haar overal waar zij kan.

-          De partner van mw. is echter zelf niet goed op de hoogte wat diabetes mellitus precies inhoud en welke leef- en eetgewoontes daarbij horen. Mw. kwam namelijk op de avond van opname aanzetten met kaas-uien bolletjes druiven en vruchtenyoghurt. Dit voor als mw. X honger zou krijgen vannacht. De partner gaf echter wel aan zelf jaren in de verpleging gewerkt te hebben en veel verstand te hebben van diabetes.

-          Partner moet echter wel goed betrokken worden bij de voorlichting over diabetes omdat mw. x. verstandelijk beperkt is waardoor zij meer moeite zal hebben met het onthouden van alle adviezen.  

Eigen effectiviteit

Mw. geeft aan nog niet veel over diabetes te weten op dit moment en kan op dit moment niet benoemen hoe zij met diabetes om zal moeten gaan. De eerste dagen van de opname wordt het bloedglucose van mw. dan ook gemeten door de verpleging en is zij aangesloten op een actrapidpomp waardoor er ook nog geen insuline gespoten hoeft te worden.

Het gebrek in eigen effectiviteit zou kunnen zijn dat mw. de situaties niet goed overziet doordat het voor haar te complex wordt en mw. tijdens cruciale momenten niet meer weet hoe zij moet handelen.

Barrières

Een van de barrières op dit moment is het kennisgebrek van mw. over diabetes en een leefstijl die daarbij past. Echter een bijkomende barrière is het lagere IQ van mw. Hier zal de voorlichting op aangepast moeten worden. Tevens vind mw. veranderingen lastig en er zal toch een leefstijl veranderingen plaats moeten vinden.

 

Interventies

Met behulp van deze analyse ben ik erachter gekomen dat Mw. een kennistekort heeft waardoor zij niet goed weet wat diabetes mellitus type 2 is en wat een gezonde bijpassende leefstijl is. Mijn voorlichting zal ik dan ook moeten baseren op het verstrekken van kennis en inzicht in het ziektebeeld. Mw. staat wel open voor de nieuwe kennis en wil graag leren omgaan met diabetes. Echter zal mijn voorlichting naar niveau aanpast moeten worden en zal ik de partner bij mijn voorlichting moeten betrekken. Tevens zullen de veranderingen heel rustig doorgevoerd moeten worden omdat mw. niet zo goed tegen veranderingen kan.  Verder wil ik dit gaan bereiken door motiverende gespreksvoering toe te passen tijdens de voorlichtingsgesprekken. Dit doe ik omdat ik het inzicht in de noodzaak van gedragsverandering van mw. wil vergroten .  Het is bij motiverende gespreksvoering dan ook belangrijk om de volgende stappen te zetten.

 

Protocol motiverende gespreksvoering

  1. Probleemgedrag of gewoonte kort aan de orde stellen. Samen met de cliënt vaststellen of deze bereid en in staat is om zijn gedrag te bespreken. Als dit lukt, kan men direct verder met stap 4. Zo niet dan verder met stap 2:
  2. Samen met de cliënt vaststellen wat voor de cliënt een actueel probleem (current concern) is, bijvoorbeeld gezondheidsklachten, relatieproblemen, financiële of werkproblemen, of welke zorgen dan ook.
  3. Samen met de cliënt vaststellen of deze bereid en in staat is een relatie te leggen tussen dit probleem en het beoogde probleemgedrag of gewoonte.
  4. Samen met de cliënt vaststellen of deze het belangrijk genoeg vindt om het probleemgedrag te veranderen. De bereidheid om te veranderen wordt vastgesteld en gestimuleerd door na te gaan welke voor- en nadelen de cliënt waarneemt aan het huidige gedrag en welke voor- en nadelen hij verwacht van veranderen.
  5. Samen met de cliënt vaststellen of deze in staat is en er op dit moment aan toe is om het gedrag te veranderen. Het vertrouwen in eigen kunnen versterken door aandacht te besteden aan ervaring met soortgelijk gedrag in het verleden en het benadrukken van positieve elementen (‘Het is u blijkbaar al diverse keren gelukt om te stoppen met roken’).
  6. Samen met de cliënt vaststellen welke veranderingen voor hem of haar in aanmerking komen, dat wil zeggen welke doelen moeten worden vastgesteld. Wil de cliënt helemaal stoppen met gebruik of minderen, voor hoelang? In welk tempo en wanneer voltrekt de verandering zich?
  7. Samen met de cliënt vaststellen of en welke wegen worden bewandeld om het doel te bereiken. Doet de cliënt het zelf of zoekt hij hulp. Zo ja, professionele hulp of niet? Worden belangrijke anderen in de omgeving van de cliënt bij de verandering betrokken en zo ja, wie? Welke barrières zijn er om hulp te aanvaarden? Hoe kunnen die overwonnen worden?
  8. Elke stap leidt tot expliciete overeenstemming, eventueel tot een contract en eventueel ook tot vervolgafspraken.”

 

 Motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering is een benadering om mensen te helpen hun problemen te onderkennen en om hen aan te zetten tot verandering. Het is vooral een bruikbare methode voor mensen die weigerachtig zijn, weerstand vertonen en ambivalent staan tegenover verandering. MI is een directieve aanpak gericht op verandering, waarbij als uitgangspunt geldt: de respectvolle bejegening van zorgvragers.

 

De geest van motiverende gespreksvoering

De geest van motiverende gespreksvoering bestaat uit de volgende drie kernelementen of basiswaarden:

  1. Samenwerking;
  2. Evocatie; en
  3. Autonomie.

 

Samenwerking of coöperatie
Samenwerking of coöperatie betekent een bondgenootschap sluiten met de cliënt, waarmee rekening wordt gehouden met het perspectief van de cliënt.


Evocatie
Evocatie
betekent dat de hulpverlener de cliënt niet benaderd vanuit een docerende, educatieve rol, maar met een toon en houding waaruit blijkt dat de middelen voor verandering zich in het innerlijk van de cliënt bevinden.

Autonomie

In MI wordt de verantwoordelijkheid voor verandering bij de cliënt gelegd; er is respect voor de autonomie van de ander. De cliënt kan om hulp vragen en hij kan hulp afslaan.

De vier algemene principes van motiverende gespreksvoering

Miller & Rollnick (2005) noemen vier algemene principes van motiverende gespreksvoering:

  1. druk empathie uit
  2. ontwikkel discrepantie
  3. beweeg mee met weerstand
  4. ondersteun persoonlijke effectiviteit

 

Vijf belangrijke gesprekstechnieken hierbij zijn:

  1. open vragen stellen

De gesprekstechniek waarbij de hulpverlener zoveel mogelijk open vragen stelt, nodigt uit tot nadenken en op onderzoek uit te gaan. Het zijn vragen die een gesprek gaande houden.

  1. reflectief luisteren

Reflectief luisteren betekent; ingaan op wat de patiënt vertelt. De hulpverlener herhaalt of brengt onder woorden wat hij denkt dat de patiënt bedoelt te zeggen of non- verbaal uitdrukt. Reflectief luisteren exploreert gedachten en gevoelens van de patiënt en is gericht op het opstellen van hypotheses over wat hem beweegt.

  1. Bevestigen

Bevestigingen zijn opmerkingen die er op neer komen dat de inspanningen die de cliënt zich getroost en de sterke kanten die hij heeft worden opgemerkt en bevestigd.

  1. samenvatten

Samenvatten is van belang om de structuur te bewaken en om orde te brengen in het gesprek.

  1. verandertaal uitlokken

De tegenhanger van weerstandsgedrag is verandertaal, hetgeen een richtinggevende strategie is voor de oplossing van ambivalentie. Het is belangrijk deze te herkenen bij de cliënt. Motiverende gesprekvoering roept veelal meer verandertaal en relatief weinig weerstand op. Verandertaal weerspiegelt de beweging die de cliënt maakt naar verandering toe.

 

 stap 3 van de GVO-cyclus

In stap 3 van de GVO-cyclus is de inzet het beïnvloeden van het gedrag van een patiënt of cliënt: gezondheidskundige interventies of gedragsbeïnvloeding. Het doel is mensen aan te zetten tot ander, gezonder gedrag door aan te sluiten bij de gedragsdeterminanten die zijn opgespoord in de vorige stap. Getracht wordt de gedragsdeterminanten in gunstige zin te beïnvloeden, het belangrijkste instrument hierbij is het motiveren van patiënten/cliënten. De stap van de gezondheidskundige interventie wordt pas afgesloten als bij de patiënt daadwerkelijk gedragsverandering en stabilisering daarvan is bereikt, dat wil zeggen dat hij zich het veranderde gedrag eigen heeft gemaakt en het over een langere periode continueert.  

 

Doeltreffende patiëntvoorlichting

Om de gezondheidskundige interventies zo goed mogelijk effect hebben ga ik gebruik maken van de volgende vijf principes

  1. Tailoring; de patiëntenvoorlichting moet ‘op maat’ zijn, gericht op de behoeften (aan kennis, inzicht, vaardigheden, attitude en gedrag) van de individuele patiënt.

Ik heb mw. begeleidt vanaf haar opname, zo heb ik haar kennis laten maken met diabetes en dat er een bijpassende leefstijl bij hoort. Vanuit deze positie heb ik de voorlichting wat gerichter opgesteld door echt op mw. haar niveau voorlichting te geven over diabetes en een gezonde leefstijl.

 

  1. Individualisering; er is sprake van persoonlijke begeleiding in de patiëntenvoorlichting, een direct patiënt- zorgverleningcontract.

 

Doordat ik veel op de patiëntenkamer was ingedeeld van Mw. kon ik de voorlichting zelf geven, nu was het natuurlijk zo dat mijn collegae het overnamen tijdens de andere diensten en in het weekend, er was een plan in het verpleegkundig dossier hier konden de verpleegkundigen zich aan houden en de echte voorlichting werd door mij gedaan als ik weer op de afdeling was. Zo heb ik geprobeerd persoonlijke begeleiding te bieden bij patiëntenvoorlichting.

 

  1. Feedback; de patiënt krijgt van de zorgverlener te horen in hoeverre de doelen van de patiëntenvoorlichting reeds behaald zijn.

 

In het verpleegplan  heb ik de verpleegkundige interventies beschreven en de doelen die behaald moesten worden. Zo was het duidelijk  wat er gedaan moest worden. Zodra er een doel behaald was werd dit teruggekoppeld naar mw. Ik heb veel haalbare doelen opgesteld zodat mw. niet teveel informatie in één keer kreeg. Wat ik bijvoorbeeld bij een andere patiënt allemaal in één keer zou vertellen heb ik nu opgedeeld in verschillende stukjes en veel herhaald. Een van de doelen was bijvoorbeeld dat mw. zelfstandig bloedglucose kon prikken. Dit doel is dan ook behaald.

 

  1. Beloning; de patiënt wordt beloond, indien met de patiëntenvoorlichting het gewenste effect is bereikt.

Tijdens het voorlichtingstraject heb ik mw. veel positief gestimuleerd en gemotiveerd. Ik heb haar dan ook beloond door mw. in het zonnetje te zetten toen zij veel doelen had gehaald en haar veel positieve feedback gegeven.

  1. Facilitatie; de patiënt dient in staat gesteld te worden zich het gewenste doel en het gedrag eigen te maken.

Dit is een een stap wat een langere periode in beslag neemt. Vaak is het zo dat patiënten niet heel lang bij ons op de afdeling liggen, dus zal ik het grootste gedeelte van de voorlichting zelf doen maar het gedrag eigen maken duurt waarschijnlijk langer dan de opname, het gaat namelijk over een voedingsstijl aanpassen, meer bewegen etc. Dit is pas zichtbaar in de thuissituatie. Nu heb ik er wel voor gezorgd dat er een dietiste in consult kwam en dat mw. onder begeleiding komt te staan poliklinisch van de diabetesverpleegkundige. Zij zal voor een langer traject mw. begeleiden bij de uitvoering en eigen maken van de gezonde leefstijl.

Ik begin natuurlijk zelf met voorlichting geven over diabetes mellitus en ale gevolgen complicaties en bijkomende facetten. Zo geef ik ook voorlichting over een gezonde leefstijl. De diëtiste zal een uitgebreide voorlichting geven over voeding. Tijdens de voorlichting zal ik de partner van mw. er bij betrekken en ook voorlichting geven over diabetes en een gezonde leefstijl.

Uiteindelijk gaat mw. met ontslag en zal zij het zelf moeten doen met controle van de diabetes verpleegkundige en de diëtiste

Bij gezondheidskundige interventies hoort het ontwikkelen en implementeren van de gezondheidskunde interventies. Dit wordt gedaan aan de hand van First memo(succesvolle communicatie), second memo(veranderingen in de gedragsdeterminanten en gedrag) en last memo(stabilisering van de gedragsverandering).

 

 Model gedragsverandering door voorlichting

Dit wordt gedaan aan de hand van het model van gedragsverandering door voorlichting, dit model bestaat uit zeven fasen om gedragsverandering en gedragsbehoud als einddoelen te bereiken;

  1. Aandacht hebben;
  2. Begripsverbetering;
  3. Attitudeverandering;
  4. Hanteren van de sociale invloed;
  5. Toename eigen effectiviteit;
  6. Gedragsverandering;
  7. Gedragsbehoud

De voorlichting werk ik uit aan de hand van dit model, bij dit model moet de patient eerst aandacht hebben en zich openstellen voor bepaalde informatie voordat de voorlichting daadwerkelijk kan beginnen. Zo moet er rustig de tijd voor genomen worden om mw. X te laten wennen aan het idee dat zij diabetes mellitus heeft. Uiteindelijk zal mw. zelf haar bloedglucose moeten meten en insuline moeten spuiten. Om dit doel te behalen moet er stapsgewijs voorlichting gegeven worden en moet mw. rustig alles uitgelegd krijgen en de mogelijkheid om zelf te oefenen.

 

Aandacht hebben

De eerste stap in het model van gedragsverandering door voorlichting is het blootstellen van de patiënt aan het voorlichtingsbericht. De patiënt moet aandacht hebben en zich openstellen voor het bericht.

 

Begripsverbetering

Nadat aandacht is verkregen, wordt er overgegaan op het krijgen van begrip. Begripsverbetering staat voor het aansluiten van het voorlichtingsbericht op de patiëntengroep. Beïnvloedende factoren in deze tweede fase zijn begrijpelijkheid en het accepteren en onthouden van het voorlichtingsbericht. Voor een goed begrip van het betreffende probleem is het belangrijk de patiënt(engroep) te motiveren zelf na te denken over het probleem. Het doel van begripsverbetering is dat het voorlichtingsgesprek door de patiënt wordt begrepen.

 

Attitudeverandering

De derde fase van het model voor gedragsverandering door voorlichting is essentieel: beïnvloeden van de voor- en nadelen die bepaalde gedragingen hebben in de ogen van de patiënt.

Drie obstakels zijn belangrijk om te vermelden, wil men de relatie tussen attitudeverandering en gedrag begrijpen:

  1. Verstrekken van teveel informatie;
  2. Motieven van de patiënt;
  3. Attitudeverandering zonder dat de neiging ontstaat het gedrag te veranderen.

Het doel van attitudeverandering is dat de patiënt de voordelen van de gedragsverandering vindt opwegen tegen de nadelen; daarbij moet de patiënt een realistisch beeld hebben van de nadelen. De werkelijke situatie zal voor ogen moeten worden gehouden.

 

Hanteren van sociale invloed

Voor het bereiken van de gedragsverandering en gedragsbehoud zijn de sociale invloeden van belang.

Sociale invloed kan worden beïnvloed door o.a.:

-          Zichtbaar maken van de verwachtingen van de sociale omgeving;

-          Zodanig beïnvloeden van de motivatie om te conformeren dat men beter in staat is om ongewenste sociale invloed het hoofd te bieden en men meer geneigd is zich te conformeren aan gewenste sociale invloed;

-          Verbergen van het gedrag, ofwel weghalen van de aandacht voor het gedrag (Schaalma e.a. 2001);

-          Mobiliseren van sociale steun (Prochaska e.a. 1997).

Het doel van sociale invloed is patiënten te leren omgaan met de invloed die zij vanuit hun sociale omgeving ervaren, door de weerbaarheid te vergroten en het gedragsrepertoire uit te breiden.

 

Toename eigen effectiviteit

Stap vijf is de eigen effectiviteit van de patiënt te verhogen. De inschatting die een persoon maakt van zijn mogelijkheden om bepaald gedrag te vertonen onder specifieke omstandigheden, is een belangrijke voorspeller van gedrag, zowel op de lange als op de korte termijn. Een hoge mate van eigen effectiviteit is noodzakelijk om de gedragsverandering vol te houden. Het doel van het verhogen van de eigen effectiviteit is dat patiënten de benodigde vaardigheden aanleren om het gewenste gedrag te vertonen.

 

Gedragsverandering

Stap zes is de gedragsverandering. De variabelen die in deze fase van invloed zijn, zijn barrières(onvoorziene omstandigheden die maken dat de patiënt toch niet tot gedragsverandering komt). Het doel van gedragsverandering is barrières opruimen en de patiënt van positieve feedback voorzien en uitdagende, maar realistisch haalbare doelen te stellen.

 

Gedragsbehoud

De laatste fase om het einddoel van de verpleegkundige interventie te bereiken, is stabilisering van de gedragsverandering. De gedragsverandering moet door de patiënt of groep wordt omgezet in gedragsbehoud (continu volhouden van de verandering van het gedrag). Het doel van gedragsbehoud is leren omgaan met negatieve ervaringen tijdens de gedragsverandering. Patiënten dienen te worden voorbereid op terugval en zij moeten leren hiermee om te gaan; daarbij moeten herhalingsmomenten worden aangeboden tot er een stabilisatie is opgetreden en de fase van gedragsverandering is overgegaan in gedragsbehoud. (Sassen, gedragsverandering door voorlichting, 2004)

 

 

 

Fase van verandering:

Verpleegkundige interventies:

 

1.  Aandacht hebben

-          Mw. inlichten over dat zij diabetes mellitus type 2 heeft.

-          Korte uitleg geven wat het is.

-          Uitleggen wat de gevolgen zijn van diabetes mellitus type 2 en wat er veranderd in haar leven.

-          Inschakelen van diëtiste.

-          Mw. inzicht geven in gedragsverandering met behulp van de theorie van motiverende gespreksvoering.  

 

2. : Begripsverbetering

-          Opbouwen van een vertrouwensrelatie

-          Opzetten van een GVO-plan, hierbij rekening houdend met de wens van mw.

-          Voorlichting geven over gezondheidssituatie.

-          Informatie geven op het niveau van mw. waarbij kennis wordt gegeven over diabetes mellitus.

-          Door diabetesvoorlichtingsmateriaal voor kinderen te gebruiken waarbij duidelijk simpele uitleg wordt gegeven.

 

3. Attitudeverandering

 

-          Mw. motiveren om zelfstandig bloedglucose te prikken

-          Mw. motiveren om zelfstandig insuline te spuiten.

-          Mw. motiveren om gezonder te eten

-          Mw. stimuleren om meer te bewegen.

-          Mw. stimuleren om zelf te begrijpen wat ze moet doen bij verschillende bloedglucoses.

 

 

4. Hanteren van de sociale invloed

-          Mw.. staat open voor steun van partner.

-          Mw.. luistert naar gevoelens van zijn partner.

-          De partner van mw. wordt ook betrokken bij de voorlichting.

-          Mw. staat open voor de motivatie van verpleegkundigen.

-          De partner van mw. weet ook precies wat diabetes mellitus is en wat een gezonde leefstijl is.

 

 

5. Toename eigen effectiviteit

 

-          Mw. prikt zelfstandig haar bloedglucosespiegel

-          Mw. vraagt om hulp (als iets niet goed zelfstandig lukt).

-          Mw. wordt aangezet door anderen om bepaald gedrag te vertonen (motivatie)

-          Mw. injecteerd zelfstandig insuline.

-          Mw. past haar voedingstijl aan

-          Mw. past haar leefstijl aan

-          Mw. gaat meer bewegen.

 

6. Gedragsverandering

 

-          Mw. krijgt positieve feedback als nieuw gewenst gedrag vertoond.

-          Mw. moet veel gemotiveerd worden.

-          Door de voorlichting veelvuldig te herhalen en op haar eigen niveau te geven.

-           

 

7. Gedragsbehoud

-          De verpleegkundige zal terugvalmomenten niet veroordelen maar gebruiken als leermomenten.

-          De voorlichting meerdere malen herhalen. Duidelijk de belangen ervan benoemen.

-          Partner van mw. ook de voorlichting en de belangen ervan benoemen, zodat deze dhr. hierin kan ondersteunen.

-          Na ontslag uit het ziekenhuis op controle bij de diabetesverpleegkundige en de internist.

-          Onder behandeling staan van een diëtiste om een gezonde voedingsstijl te behouden.

 

 Communicatieproces

Er is sprake van een communicatieproces tussen de patiënt en de verpleegkundige tijdens het doorlopen van het Model van gedragsverandering door voorlichting. Dit proces bij uit vijf onderdelen;

  1. wie (bron/verpleegkundige);
  2. zegt wat (voorlichtingsbericht);
  3. via welk medium ( kanaal/methode/educatieve strategie);
  4. tegen wie (ontvanger/patiënt (engroep));
  5. ten aanzien van wat (doel).

 

Bron

De bron is diegene die het bericht ‘brengt’ naar de patiënt(engroep), vaak een verpleegkundige. De bron dient te beschikken over de juiste kennis, vaardigheden en inzichten om de patiënt op de juiste wijze met de voorlichting te laten omgaan (Damoiseaux 1991). Aspecten die de manier waarop de patiënt naar de bron kijkt beïnvloeden, zijn de geloofwaardigheid, deskundigheid, aantrekkelijkheid en de power(controle) van de bron.

 

  • Ik zal de bron van voorlichting zijn van mw. Voordat ik voorlichting heb gegeven heb ik er natuurlijk voor gezorgd dat ik de juiste kennis vaardigheden en inzichten bezat om mw. voorlichting te kunnen geven. Tevens zijn mijn mede verpleegkundige collegae de bron van voorlichting.

 

Voorlichtingsbericht

Het voorlichtingsbericht is wat de verpleegkundige als boodschap heeft voor de patiënt(engroep). Het gewenste resultaat dient duidelijk te worden weegegeven in het voorlichtingsbericht. Belangrijk is dat er sprake is van een geïndividualiseerd voorlichtingsbericht. Het bericht is afgestemd op de persoonlijke factoren, de behoeften, de karaktereigenschappen van de patiënt(engroep) en dat de inhoud voor hem/hen relevant is.

 

  • Het voorlichtingsbericht is absoluut relevant voor mw. Mw. heeft op dit moment diabetes mellitus en moet hier mee leren leven. Door deze voorlichting zal zij gaan begrijpen wat het is en wat dit voor haar betekent. Er wordt tijdens de voorlichting rekening gehouden met persoonlijke factoren zoals een laag IQ.

 

Educatieve strategie

Educatieve strategie is de weg waarlangs het bericht ‘binnenkomt’ bij de patiënt(engroep). Methodes die bij de gezondheidskundige interventies gebruikt kunnen worden zijn o.a.: individuele en groepsgesprekken, video’s, ondersteunende folders en brochures, zelfhulpmateriaal en dergelijke. Individuele en groepsvoorlichting zijn voor verpleegkundigen belangrijke methoden in de fase van de verpleegkundige interventie.

 

  • Ik zal gebruik maken van individuele gesprekken samen met de partner van mw. waarbij ik gebruik maak van ondersteunende folders, brochures en materialen. Waardoor de voorlichting duidelijker wordt en zodat mw. dit nog terug kan lezen. Tevens zal ik instructie mee nemen over het prikken van de bloedglucose met een bloedglucose meter en ik zal instructie mee geven over het injecteren van insuline.

 

 

Ontvanger

De laatste stap in het communicatieproces is de ontvanger. Gezondheidskundige interventies kunnen worden doorlopen met individuele patiënten, met een groep of via zogenoemde intermediairs (bijvoorbeeld ouders en leerkrachten) die in nauw contact staan met de doelgroep. Communicatie, gedragsverandering en gedragsbehoud zijn de doelen die de verpleegkundige als voorlichter met de gezondheidskundige interventie wil bereiken.

 

  • De voorlichting zal ik aan mw. en haar partner geven waarbij ik folders en brochures aan mw. geef zodat zij zelf nog over het onderwerp kan lezen.

 Evaluatie van de gezondheidskundige interventies

De laatste stap in de GVO- cyclus is de evaluatie van de uitgevoerde interventie. Het doel van de evaluatie is de resultaten van de gezondheidskundige interventies te concretiseren.

Het gaat in de stap evaluatie van gezondheidskundige interventies zowel om het meten van het effect als om het verkrijgen van inzicht in het proces dat heeft geleid tot dit effect. Dit wordt effect- en procesevaluatie genoemd.

 

Bij effectevaluatie wordt de doeltreffendheid van de interventie onderzocht. De mechanismen die ervoor zorgen dat een bepaald effect ontstaat of niet kan ontstaan, worden blootgelegd in de procesevaluatie.

 

De effectevaluatie

Mw. was begin april opgenomen op de afdeling interne geneeskunde, infectieziekten en endocrinologie. Mw. was tijdens de opname geschrokken van de diagnose diabetes mellitus type 2. Mw. heeft eerst intensieve behandeling gehad om de hyperglykemie te genezen en vlak daarna is de voorlichting over diabetes mellitus begonnen. Mw. heeft een aantal voorlichtingsgesprekken gehad met ondersteunend materiaal en heeft een consult gehad met de diëtiste. Tevens is mw. tijdens elk moment dat er bloedglucose gemeten moest worden gestimuleerd om dit zelf te doen en zelf insuline te spuiten. De partner van mw. is erg betrokken geweest bij de voorlichting en de zorg rondom mw. De partner heeft daarom ook geleerd hoe de bloedglucose gemeten moet worden en hoe insuline geïnjecteerd moet worden. Tevens heeft mw. voorlichting gekregen over wat zij moet doen bij een hypoglykemie en een hyperglykemie en wat de gevolgen daarvan kunnen zijn. Zij heeft ook informatie gekregen over de chronische complicaties die bij diabetes op kunnen treden. Ik heb aan de hand van vragen getoetst of mw. de informatie begrepen had en of zij wist wat ze moest doen. Mw. gaf zelf echter wel aan het nog wel lastig te vinden in zo’n korte tijd. Daarom de partner heel goed betrokken bij de voorlichting en haar ook getoetst op kennis en kunde. Uiteindelijk wist mw. hoe zij haar bloedglucose gehalte moest meten, wanneer dat moest en hoe zij insuline moest injecteren. Echter heeft zij aangegeven het nog lastig te vinden om zelfstandig de insuline te reguleren aan de hand van haar bloedglucosewaarden, daarom wordt mw. ingesteld op een dosering insuline wat zij standaard moet spuiten en dan alleen hoeft te controleren of de bloedglucosewaarden stabiel blijven en zo nodig moet ingrijpen. Uiteindelijk kon mw. volgens protocol insuline injecteren en bloedglucose meten. Mw. kon ook de gevolgen en symptomen van een hyperglykemie en hypoglykemie benoemen. Mw. kon ook vertellen wat een goede leefstijl is en dat zij op vaste tijden haar maaltijden moet nuttigen.

Op de afdeling kon mw. goed omgaan met de gedragsverandering. Het is echter de vraag of mw. dit als zij weer thuis is ook goed volhoudt. Om begeleiding bij het proces te behouden wordt mw. begeleidt door een diabetesverpleegkundige en een diëtist.

 

Procesevaluatie

Ik heb tijdens de opname van mw. veel voorlichting aan haar gegeven. Elke dienst die ik heb gewerkt heb ik haar bewust maar ook onbewust voorlichting gegeven over diabetes. Voor mijzelf heb ik er erg veel van geleerd, zo begrijp ik veel beter hoe diabetes mellitus in elkaar zit wat de verschillen zijn tussen type 1 en 2. Door een GVO-model toe te passen heb ik voor mijzelf een duidelijk overzichtelijk stappenplan gecreëerd van begin punt tot het eind punt waarbij ik precies wist wat er gedaan moest worden en welke stappen er bereikt waren. Omdat de zorg in het ziekenhuis 24uurs zorg is heb ik de voorlichting soms ook uit handen moeten geven, dit is gelukkig erg goed gegaan. Mw. en haar partner hebben mij verteld dat zij de begeleiding als erg prettig hebben ervaren en zelfverzekerd en bewust naar huis gingen. Ze waren erg dankbaar voor de informatie die zij hebben gehad op de afdeling over diabetes en de nazorg die geregeld is met betrekking tot de begeleiding bij de diabetes en de gezonde leefstijl. Mw. kan nu naar de fase om het gezonde gedrag te behouden.

 

 

 

Maak een Gratis Website met JouwWeb