Anamnese Crohn

Anamnesefase

In de anamnesefase gaat het erom zoveel mogelijk informatie van de zorgvrager te krijgen.
Dit zal helpen met het bepalen van de behandeling. Eerst zal er wat beschreven worden over verschillende soorten anamneses. Daarna worden de 11 patronen van Gordon beschreven en daarna worden die 11 patronen toegepast op onze casus. Vervolgens worden gegevens uit de anamnese geverifieerd en daarna worden de gegevens geordend en vastgelegd. Tot slot zal er een korte samenvatting beschreven worden.

Verschillende soorten anamneses:

Algemene anamnese: Omvat over het algemeen het geheel van objectieve en subjectieve vragen die meer inzicht geven in de problematiek van de patiënt waardoor een diagnose gesteld kan worden of de vorderingen van de zorgvrager tegen eerdere anamneses afgewogen kan worden (Wilkinson, 2008).

Speciële anamnese: Hierbij verzameld de verpleegkundige alleen gegevens met betrekking tot een (mogelijk) dreigend probleem. Het gaat hierbij dus om een specifiek deel van het lichaam en niet het algeheel welbevinden van de zorgvrager (Wilkinson, 2008).

Er zijn 2 methoden, observatie waarbij een beroep wordt gedaan op al je zintuigen, met name zicht, reuk en gehoor, of lichamelijk onderzoek, hierbij wordt vaak te toppen van de vingers gebruikt om dat het meest ontvankelijk zijn voor tastzin (Wilkinson, 2008).

Directief (in hoge mate gestructureerd, gesloten vragen) of non directief (zorgvrager kan zelf vertellen en verpleegkundige vraagt zo nodig om verduidelijking, vat samen en luistert, open vragen) (Wilkinson, 2008).

Theorie met betrekking tot het afnemen van anamnese:

Wij kiezen ervoor om het model van Gordon te gebruiken omdat wij vinden dat het meer allesomvattend is. Hierdoor krijg je een beter beeld van alles wat er met de zorgvrager gebeurt op somatisch, psychisch en sociaal gebied.

De 11 patronen van Gordon

1) Gezondheidsbeleving en instandhouding
2) Voedingsstoffen en stofwisseling
3) Uitscheiding
4) Activiteiten
5) Slaap en rust
6) Denken en waarneming
7) Zelfperceptie en zelfbeeld
8) Rol en relatie
9) Sexualiteit en voortplanting
10) Probleemhantering
11) Waarden en (geloofs)overtuiging

De 11 patronen van Gordon vergeleken met onze casus:

 

1) Gezondheidsbeleving en instandhouding
Gewichtsverlies, bleek zien, bloedverlies bij ontlasting zijn klachten die zich voordoen bij Shazida.
Ze is erg onzeker over haar ziekte, ze vraagt zich af of ze nog wel kan dansen en of ze nog wel haar opleiding af kan maken en kan gaan werken.
Na opname kreeg ze sondevoeding omdat ze maar niet aankwam ondanks de tussendoortjes en ze kreeg Prednison om de ontsteking te onderdrukken, dit blijkt niet genoeg en er wordt besloten tot een colonscopie en daaruit blijkt de noodzaak een tijdelijke stoma aan te leggen.

2) Voedingsstoffen en stofwisseling
Ze krijgt dus sondevoeding omdat ze niet aankomt in gewicht. Verder heeft ze wel een normale eetlust. De sondevoeding is dus puur om te zorgen dat ze wat aankomt in gewicht.

3) Uitscheiding
De uitscheiding voordat de stoma aangelegd was, was veelal diaree.
Het urineren waren geen problemen mee.
Ze zweet in verband met haar dansen, hierbij verliest ze ook vocht.

4) Activiteiten
Ze kan eigenlijk alles nog zelfstandig, lopen, aankleden, toiletteren, maar de ontsteking in haar darm zorgt dat ze niet goed kan ontlasten en het is daarom zaak een stoma aan te leggen zodat het geïnfecteerde stuk van de darm rust en tijd krijgt om te genezen.

5) Slaap en rust
Thuis slaapt ze altijd wel goed, maar in het ziekenhuis gaat het niet zo goed.
’S avonds ligt ze vaak nog te piekeren vanwege alles wat er nu gebeurt.

6) Denken en waarneming
Zicht en gehoor is in orde, ze geeft alleen klachten aan in het abdominale gebied. Het denken wordt echter wel beinvloed door de situatie waarin ze zit.

7) Zelfperceptie en zelfbeeld
Het ging heel goed met Shazida, maar nu is ze wat angstig voor de veranderingen die er aan zitten te komen en ze voelt zich onzeker over zichzelf door de stoma, ze voelt zichzelf lelijk.
Ze durft niet meer van haar kamer af en vindt het moeilijk vriendinnen langs te vragen.
Ze schaamt zich voor de geur en de gasvorming bij de verzorging van haar stoma door de verpleegkundige, ze wil het liever zelf doen.

8) Rol en Relatie
Shazida woont nog thuis en ze vind het gezin zelf heel prettig om in te wonen.
Verder maakt ze zich vooral zorgen om haar hobby, dansen.

9) Sexualiteit en voortplanting
Voor zover ons bekend is, is Shazida nog niet sexueel actief.

10) Probleemhantering
Het ging heel goed met Shazida, maar nu is ze wat angstig voor de veranderingen die er aan zitten te komen en ze voelt zich onzeker over zichzelf door de stoma, ze voelt zichzelf lelijk.
Ze durft niet meer van haar kamer af en vindt het moeilijk vriendinnen langs te vragen.
Ze schaamt zich voor de geur en de gasvorming bij de verzorging van haar stoma door de verpleegkundige, ze wil het liever zelf doen.

11) Waarden en (geloofs)overtuiging
Voor zover bekend hangen Shazida en haar famillie geen geloof aan.


Verificatie van de gegevens:
Alle gegevens zijn veelal consistent. De klachten van Shazida komen bijvoorbeeld overeen met wat de moeder opmerkt als het gaat om afvallen en bleekheid in het gezicht bij Shazida.
De pijn in de buik en de diaree komt overeen met de diagnose ziekte van Crohn.
Ze schaamt zich ook voor de stoma en wil het liever zelf leren verzorgen, dit komt weer overeen met het feit dat ze liever haar kamer niet af wil en het eng vindt om vriendinnen langs te vragen.

Ordening en vastlegging van de gegevens:
Voor de anamnese hebben we dus gebruik gemaakt van de 11 patronen van Gordon.
De resultaten daarvan staan hierboven beschreven.
Deze gegevens hebben we nodig om een zorgplan te maken en zo alle gegevens te ordenen.
Verder is Shazida vrij emotioneel onder alle veranderingen, het is dus zaak ook hier aandacht voor te houden.

Samenvatting:
Er zijn verschillende vormen van anamneses, de speciele anamnese, directieve anamnese, non directieve anamnese en daarbij kan je ook gebruik maken van observatie en lichamelijk onderzoek.
Naast de verschillende vormen van anamnese is het ook handig om een model als kapstok te gebruiken voor de vragen die je wilt stellen, het meest gebruikelijke model is de 11 patronen van Gordon. Wij hebben er dan ook voor gekozen hier gebruik van te maken omdat wij vinden dat je met de 11 patronen een heel goed zicht krijgt op de somatische, psychische en sociale situatie van de zorgvrager.

Bronnen
Wilkinson, J.M. (2008). Kritisch denken binnen het verpleegkundig proces. Amsterdam: Pearsons
En natuurlijk de casus

Maak een Gratis Website met JouwWeb